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          安慰劑效應是萬能藥嗎?

          2019年04月26日 09:31   來源:經濟日報-中國經濟網   

            在美國新罕布什爾州的貝德福德地區,一個名叫帕克 · 貝克的小男孩看起來十分幸福、健康,可是剛過完 2 歲生日沒幾個月,他便開始與現實世界產生隔閡。帕克逐漸沒有了笑容,也不和他的父母講話。他常常半夜驚醒,發出奇怪的尖叫聲, 并且出現了諸如轉圈、用手敲腦袋的小動作。經過多方求醫后,他的父母,加里和維多利亞得到一個令人擔憂的答案:根據他的行為表現,帕克可能患上了自閉癥。盡管他們讓帕克接受了最好的治療,但他的病情卻繼續惡化。直到 1996 年4 月,帕克 3 歲的時候,發生了一件十分神奇的事情。

            同其他自閉癥兒童一樣,帕克有慢性腹瀉等胃腸道不適癥狀。隨后,維多利亞便帶他去卡羅爾 · 霍瓦特醫生處就診。卡羅爾 · 霍瓦特是美國馬里蘭大學的胃腸道疾病專家。經他建議,帕克接受了腸道內窺鏡檢查。內窺鏡軟管頂端裝有一種特制的攝像頭,能夠看清消化道內的情況。雖然檢查結果沒有顯示太多有用的信息, 但一夜之間,帕克開始戲劇性地康復。他的腸道功能得到改善,也能夠安然入睡, 并開始對大家微笑,與人進行眼神交流。在這一年中,他從幾乎失語狀態突然轉變為能認識識字卡片,而且開始叫“爸爸”“媽媽”。

            由于極度渴望想為帕克取得另外的促胰液素,維多利亞聯系了馬里蘭大學的醫生,并告訴了他們她自己的推理,但他們對此毫無興趣。她還聯系了美國自閉癥的研究人員和醫生,通過給他們發送家庭錄像資料來證明帕克的進步。終于, 1996 年 11 月,帕克的故事傳到了加州大學爾灣分校的精神病藥理學副教授肯尼斯 · 西科爾斯基的耳朵里,他的兒子亞倫同樣患有自閉癥。西科爾斯基讓當地一位胃腸疾病專家給亞倫做同樣的試驗性治療,結果亞倫也開始逐漸與人進行眼神交流,甚至能復述講話內容。

            這些效果促使馬里蘭大學霍瓦特醫生以同樣的方法為第三個患自閉癥的孩子輸注促胰液素,結果這個孩子也顯示了同樣的反應。霍瓦特又給帕克注射了一個單位劑量的激素,維多利亞發現帕克的進步更大了。1998 年,霍瓦特將這三個孩子使用促胰液素治療后好轉的結果發表在醫學雜志上,文中寫到,孩子們曾經的自閉行為有了戲劇性的好轉,他們的眼神交流障礙明顯改善,警戒心理有所消除, 語言表現也自然了。

            從那以后,霍瓦特沒有再給帕克使用促胰液素治療,因為當時促胰液素治療還未得到法律的許可。后來,維多利亞又找到了一位愿意給帕克治療的醫生。

            1998 年 10 月 7 日,帕克的故事因為NBC 節目的播出廣為人知,節目中的帕克是一個愛玩且喜歡與人交流的小男孩,這更印證了帕克在好轉。其他父母得知了帕克的事情后,也開始用這種激素療法治療他們的孩子。一位母親激動地說:“經過促胰液素治療后,我的孩子再也沒有腹瀉,不用進行排便訓練,并且他會看著我的眼睛講話,也會說:‘外面的世界真精彩!’”另一位母親說:“他會直直地盯著我,望著我的眼睛,好像在說:‘媽媽,我好久沒見您了。’”這檔節目最后報道約有 200 名自閉癥患兒使用了激素治療,其中至少有一半的人取得了很好的療效。

            2 周后,輝凌制藥公司被授權成為美國唯一一家生產和銷售促胰液素的公司。其在互聯網的交易額達到數千美元。有報道稱,有些家庭為了買到促胰液素而抵押了自己的房屋,甚至在墨西哥或日本的黑市進行交易。幾個月后,就有超過 2 500 名患兒接受了激素治療,越來越多的成功案例進入人們的視線。

            “這真令人興奮。”北卡羅來納州阿什維爾地區的奧爾森哈夫兒童發展中心(Olsen Huff Center for Child Development)的兒科醫生阿德里安 · 桑德勒(Adrian Sandler)回憶道,“我們的電話被打爆了,因為自閉癥患兒的父母希望我們能用促胰液素給他們的孩子進行治療。”但醫學專家們卻擔心潛在的公共健康安全事件, 由于沒有證據顯示重復使用促胰液素的安全性,美國的醫療中心緊急開展了十幾個臨床試驗來驗證其安全性。其中,桑德勒公布的首個對照試驗共有 60 名自閉癥患兒參與。

            按標準試驗的要求,桑德勒的受試者被隨機分成兩組。一組接受激素治療, 另一組接受假性治療或安慰劑注射(安慰劑為生理鹽水)。只有當促胰液素的作用比安慰劑組的治療效果明顯時,才能判定其為有效的藥物。試驗過程由臨床醫生來評估每個兒童注射藥物前后的癥狀變化,家長和教師雙方都不知道哪個孩子接受了哪種治療。

            1992 年 12 月,桑德勒將結果發表在著名的《新英格蘭醫學雜志》上,但研究結果卻出人意料,兩組之間的結果并無顯著差異。其他研究結果也一樣,促胰液素組與安慰劑組相比并無明顯獲益,作為治療自閉癥的藥物可以說無效。整個關于促胰液素能治療自閉癥的想法都是一種錯覺,這是家長因為迫切希望看到孩子進步而想象出來的。至此,用促胰液素治療自閉癥風波暫告一段落。

            桑德勒在論文的結論中寫道:“一次單一劑量的合成人促胰液素對治療自閉癥患兒無效。”但是他沒有在這篇文章中寫出的是,他發現兩組兒童的行為居然都有顯著改善。“有趣的是,兩組孩子的癥狀都有所改善,”他告訴我,“接受促胰液素和接受鹽水的兩組均有顯著改善。”

            難道這只是一個巧合嗎?與許多慢性疾病一樣,自閉癥的癥狀可能隨時間而波動。設置安慰劑組是用來測試新治療方法,避免服藥后的癥狀變化可能是偶然的結果。但是令桑德勒驚奇的是,安慰劑能使這種變化如此顯著。

            桑德勒用一份自閉癥行為量表對試驗中的孩子進行評估,這份量表涵蓋了各種各樣的癥狀,包括孩子對傷口疼痛的反應,或是否會對一個擁抱做出回應。得分范圍 0~158 分,數字越大表明孩子癥狀越嚴重。桑德勒的試驗中,安慰劑組在治療前的平均得分是 63 分。接受安慰劑組(生理鹽水)注射一個月后,他們的平均得分只有 45 分。短短幾周內竟改善了將近 30%,這對許多自閉癥兒童的父母來說似乎是一個奇跡。然而,這種效果并不平均,即有些孩子沒有反應,但有些孩子卻反應顯著。

            相信激素治療會有很好效果的帕克一家和其他家長們沒有預想到,孩子使用安慰劑后也能好轉。雖然他們孩子的癥狀確實改善了,但卻與促胰液素無關。

            眾所周知,患者在接受假性治療后癥狀好轉的現象被稱為安慰劑效應。臨床試驗結果顯示,哮喘、高血壓、胃腸道功能紊亂、晨起虛弱和勃起功能障礙等許多疾病,存在明顯的安慰劑效應。一般來說,科學家和醫生把這看作一種幻想或自欺欺人的想法,因為無論是否得到治療,患者均有好轉,出現了統計學上的反常情況:對于幾近絕望或容易輕信的人,常誤認為自己好轉,事實上并沒有真正好轉。這在倫理上也是值得懷疑的現象。

            早在 1954 年,發表在《柳葉刀》雜志的一篇文章稱,安慰劑只能安慰那些“愚昧或不自信的患者”。盡管現在的醫生沒有說得那樣直白,但是直到現在,他們的想法并沒有太多的改變。當時建立的安慰劑– 對照試驗是醫學史上一項重要的進展, 通過對照試驗我們能明確知道哪些藥物起作用,哪些沒有,從而挽救了無數生命, 奠定了現代醫學實踐的基石。但是在這個框架內,安慰劑除了與試驗組作為對照外別無他用。如果一項好的治療方案不能比安慰劑有效,那么只能被淘汰。

            以上試驗均表明,無論是促胰液素還是骨水泥,對疾病治療都沒有積極影響。因此,基于循證醫學的規則,像帕克和邦妮這樣康復的例子并沒有很大的臨床價值。

            然而,當桑德勒告訴父母們,在他的研究中促胰液素并不比安慰劑更有效時, 仍有將近 69% 的人希望對自己的孩子應用這種治療。同樣,放射科醫生也不放棄骨水泥治療方法。自從科莫斯和賈維克的論文發表后,兩人在公共場合常常被敵視,甚至有人在會議上對他們尖叫,以表示不滿。賈維克說:“似乎人們非常強烈地感覺到是我們帶走了患者的治療希望。”在美國,許多保險公司的保單仍然覆蓋這項治療,科莫斯也不顧他的試驗結果而繼續使用骨水泥,因為他覺得很多治療別無他法。“我見到患者逐漸康復,”他說,“因此,我仍在做這項手術。你只做你需要做的事情就好。”

            一個又一個相似的案例出現在人們眼前。2012 年,某項研究結果顯示,一種叫作“Z 藥”的安眠藥與安慰劑相比無明顯差異。同一年,研究人員針對一種名叫氯胺酮的鎮痛藥能緩解癌性疼痛的效果做了一項雙盲實驗。曾經,氯胺酮的藥效被人們形容為“徹底的”“顯著的”“卓越的”,然而它最終也被證實與安慰劑類似。2014 年,專家們分析了 53 種效果顯著的外科手術與假手術對照試驗的結果, 無論是心絞痛,還是膝關節炎,約半數患者做完假手術以后效果同樣好。

            也許所有這些案例中的醫生和患者都被隨機因素和心理期望值欺騙了。然而, 如果不認真對待這么多人的體驗的話,我不得不懷疑我們是否真的否決了一些真正有用的方法。或許安慰劑效應會給人造成錯覺,但也說不定有時真的具有臨床價值;倘若果真如此,我們為什么不可以利用它使患者免于暴露在潛在的治療風險中呢?

            經濟日報-中國經濟網摘自 《自愈力的真相》 浙江人民出版社


          (責任編輯 :石蘭)

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